麻黃升麻湯

《傷寒論》

【原文用法與原方用量】傷寒六七日，麻黃大下后，升麻寸脈沉而遲，湯原手足厥逆，文用下部脈[1]不至，法用方組喉咽不利[2]，量原唾膿血，成注泄利不止者，麻黃為難治，升麻麻黃升麻湯主之。湯原(傷寒論：357)麻黃升麻湯方麻黃二兩半(去節(jié))升麻一兩一分當(dāng)歸一兩一分知母十八銖黃芩十八銖萎蕤[3]十八銖(一作菖蒲)芍藥六銖天門冬六銖(去心)桂枝六銖(去皮)茯苓六銖甘草六銖(炙)石膏六銖(碎，文用綿裹)白術(shù)六銖干姜六銖上十四味，法用方組以水一斗，量原先煮麻黃一兩沸，成注去上沫，麻黃內(nèi)諸藥，煮取三升，去滓，分溫三服。相去如炊三斗米頃，令盡，汗出愈。注釋：

[1]下部脈：從寸口三部脈來說，指尺脈；從全身三部脈來說，指足部趺陽脈和太溪脈。

[2]喉咽不利：指咽喉腫脹疼痛，或吞咽不利，或語言不利。

[3]萎z：即玉竹。

【功效配伍】麻黃升麻湯發(fā)越郁陽，清上溫下，滋陰和陽。麻黃升麻湯由十四味藥組成，其藥味之多居經(jīng)方湯劑之首。方以麻黃、升麻為主藥。麻黃辛溫，開腠理散表邪，宣散肺中郁火；升麻辛涼，辛散透邪，可助麻黃之發(fā)散，并能清利咽喉，發(fā)越內(nèi)陷之邪氣，升舉下陷之陽氣；當(dāng)歸溫潤(rùn)、芍藥酸寒，養(yǎng)血和營(yíng)，活血通脈；石膏、知母、黃芩寒涼，清肺熱而瀉火解毒；萎蕤、天冬涼潤(rùn)，滋陰生津，潤(rùn)肺清熱，并能防麻黃、升麻升散發(fā)越太過之弊；干姜、桂枝溫中通陽；白術(shù)、茯苓、炙甘草健脾補(bǔ)虛，炙甘草又能調(diào)和諸藥。本方藥味雖多而不雜亂，配伍有序，組方嚴(yán)謹(jǐn)，主次分明，集發(fā)散、清瀉、溫補(bǔ)、滋陰于一方，具有清上溫下、發(fā)越郁陽、祛邪扶正的作用，但以發(fā)散清上熱為主，滋陰溫下居其次。

上十四味藥，先水煮麻黃一兩沸，去上沫，再入其他藥煎煮，去澤。分溫三服。在大約做熟三斗米飯的時(shí)間內(nèi)，分三次將一劑藥服完，意在藥力集中，藥效持續(xù)，可迅速開泄腠理，使內(nèi)郁之邪熱隨汗而發(fā)之。

【方證論治辨析】麻黃升麻湯治肺熱脾寒證。癥見傷寒六七日，大下后，咽喉不利，唾膿血，泄利不止，手足厥逆，寸口脈沉而遲，尺部脈不至。

本證為肺熱脾寒，正虛邪陷，陽郁不伸。傷寒六七日，邪氣當(dāng)傳里，但表證未解者，則應(yīng)先解其表，若見表證入里化熱，而尚未成實(shí)者，亦不可誤用攻下之法。若醫(yī)者失察，誤用苦寒峻劑大下之后，不僅損傷中焦脾陽，而且傷及肺陰，引邪入內(nèi)，于是脾虛腸寒而成下寒，邪陷陽郁于肺而成上熱。邪熱內(nèi)陷于肺，壅結(jié)咽喉，則咽喉不利，甚至紅腫疼痛，嚴(yán)重時(shí)熱毒灼傷絡(luò)脈，蒸腐營(yíng)血，則咳唾膿血；陽郁難伸，不達(dá)四末，則寸口脈沉而遲，尺部脈不至；上熱下寒，陰陽之氣不相順接，則手足厥逆；脾陽受損，中氣虛陷，寒盛于下，則泄利不止。此上熱下寒，虛實(shí)并見，欲清瀉肺中實(shí)熱則礙脾陽，欲溫補(bǔ)中陽則礙肺熱，治療較難。故用麻黃升麻湯寒熱并用，清上溫下，滋陰和陽，補(bǔ)瀉兼施，發(fā)越郁陽以治之。

【用方思路】麻黃升麻湯方證錯(cuò)綜復(fù)雜，其證上有咽喉不利，唾膿血；下有泄利不止，手足厥逆，下部脈不至。其方發(fā)散郁陽者有麻黃、升麻等；清上焦熱者有石膏、知母、黃芩等；溫中下焦陽氣者有干姜、桂枝等，又有滋陰養(yǎng)血補(bǔ)益之品。仲景如此組方設(shè)法，用如此錯(cuò)雜之藥，治如此錯(cuò)雜之證，真乃匠心獨(dú)運(yùn)，發(fā)人以深思，示人以典范。本方臨床用于治療猩紅熱、慢性支氣管炎、慢性結(jié)腸炎、支氣管擴(kuò)張、肺膿瘍、更年期綜合征等疾病。

【醫(yī)案舉例】陳遜齋醫(yī)案：治李某，曾二次患喉痰，一次患溏瀉，治之愈。今復(fù)患寒熱病，歷十余日不退。邀余診，切脈未竟，已下利二次。頭痛，腹痛，骨節(jié)痛，喉頭盡白而腐，吐膿樣痰夾血，六脈浮中兩按皆無，重按亦微緩，不能辨其至數(shù)，口渴需水，小便少，兩足少陰脈似有似無。診畢無法立方，且不明其病理，連擬排膿湯、黃連阿膠湯、苦酒湯等，皆不愜意；復(fù)擬干姜黃連黃芩人參湯，終覺未妥。又改擬小柴胡湯加減，以求穩(wěn)妥。繼因雨阻，宿于李家。然沉思不得寐，復(fù)訊李父，病人曾出汗幾次?曰：“始終無汗?！痹聞┓?曰：“曾服瀉鹽三次，而致水瀉頻仍，脈忽變陰?！庇嘣唬骸暗弥?，此麻黃升麻湯證也。”病人脈弱易動(dòng)，素有喉痰，是下虛上熱體質(zhì)。新患太陽傷寒而誤下之，表邪不退，外熱內(nèi)陷，觸動(dòng)喉痰舊疾，故喉間白腐，膿血交并。脾弱濕重之體，復(fù)因大下而成水瀉，水走大腸，故小便不利。上焦熱甚，故口渴。表邪未退，故寒熱頭痛、骨節(jié)痛各癥仍在。熱閉于內(nèi)，故四肢厥冷。大下之后，氣血奔集于里，故陽脈沉弱；水液趨于下部，故陰脈亦閉歇。本方組成，有桂枝湯加麻黃，所以解表發(fā)汗；用黃芩、知母、石膏以消炎清熱，兼生津液；有黃芩、白術(shù)、干姜化水利小便，所以止利；有當(dāng)歸助其行血通脈；用升麻解咽喉之毒；用玉竹以祛膿血；用天冬以清利痰膿。明日，即可照服此方。李終疑脈有敗征，恐不勝麻黃、桂枝之溫，欲加高麗參。余曰：“脈沉弱肢冷，是陽郁，非陽虛也。加參轉(zhuǎn)慮掣消炎解毒之肘，不如勿用，經(jīng)方以不加減為貴也?！焙蠊?。[熊寥笙.傷寒名案選新注.成都：四川人民出版社，1981：104.]